Hausnotruf - Anmeldung

Wenn Sie Interesse an unserem System bekommen haben und dieses für sich selbst, Angehörige oder Bekannte in Anspruch nehmen möchten füllen Sie bitte dieses Formular aus. Wir werden uns dann rasch mit Ihnen in Verbindung setzten um die weiteren Details bzw. den Installationszeitpunkt abklären zu können.

Die Anmeldung ist selbstverständlich vollkommen unverbindlich.

ACHTUNG: Vor allem die Teilnehmerdaten und die zu verständigende Person sollten ausgefüllt werden - alle anderen Daten können in weiterer Folge direkt vereinbart werden.



Unverbindliche Anmeldung eines Hausnotrufes

Teilnehmerdaten
 

Herr  Frau

Titel:

Name:

Vorname:

Geb.Datum:

..

      
VersNr.:

Versicherung:
Straße:      
PLZ:

Ort:
Festnetz Tel:
Handy Tel:

Krankheitsbild (Bitte möglichst genau erfassen, wenn möglich Arztbrief beilegen):

Medikamente (Bitte möglichst genau erfassen, wenn möglich Verordnungsplan beilegen):

Besonderheiten (Allergien, Haustiere, besondere Betreuung, EAR, ...):

Zu verständigende Personen:

Name:

Vorname:

Verwandtschaft:

Titel:

Anschrift Privat:
Telefon Privat:
Betrieb/Anschrift:
Telefon Betrieb:
Schlüssel vorhanden: JA  NEIN

Handy:
Name:

Vorname:

Verwandtschaft:

     

Titel:

Anschrift Privat:
Telefon Privat:
Betrieb/Anschrift:
Telefon Betrieb:
Schlüssel vorhanden: JA  NEIN

Handy:

Name:

Vorname:

Verwandtschaft:

Titel:
Anschrift Privat:
Telefon Privat:
Betrieb/Anschrift:
Telefon Betrieb:
Schlüssel vorhanden: JA  NEIN

Handy:

Installationsdaten:

  

Wunschdatum der Installation (wenn möglich): ..

Hausarzt:

Name:

Vorname:
Anschrift Ord.:
Tel. Ordination:

Technische Daten:

Telefonsteckdose           Anzahl der Dosen:

Keine Zusatzgeräte

Schnurlostelefon   Hörverstärker   Nebenwecker   DVA (VFA)

Fax                            Internet                                                  Anrufbeantworter

Telefonanlage:    Amtsholung:

Tel.-Privatanbieter:

Erkundigung Telekom am: ..

Schlüssel und Schlüsselbeschreibung:

Schlüssel wird     bereitgestellt     NICHT bereitgestellt     nachgereicht
Haustürschlüssel:

1. Wohnungsschlüssel:

2. Wohnungsschlüssel:

sonstige Schlüssel:

Zahlungsmodalitäten:

Selbstzahler: JA  NEIN
Kostenträger (wenn nicht Teilnehmer)

Verwandtschaft:

Name:

Vorname:

Anschrift Privat:

Zahlungsart:        Zahlschein        Dauerauftrag        Abbuchungsauftrag

Geldinstitut:

Kontonummer:

Bankleitzahl:
Bemerkungen/Anregungen/Wünsche:

Spamschutz! Bitte Wiederholen Sie die Buchstaben:



Österreichisches Rotes Kreuz - Freiwillige Rettung Innsbruck
Sillufer 3 - A-6020 Innsbruck
Tel.: +43 512 33444 | Fax.: +43 512 33444 39
Email: Öffnet ein Fenster zum Versenden der E-Mailinforoteskreuz-innsbruck.at